腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，是腦出血中最兇險(xiǎn)、死亡率最高的出血類型，占腦出血的10-15%，患者常常在發(fā)病數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)即陷入昏迷。由于腦干位于顱內(nèi)的位置深，內(nèi)有大量的神經(jīng)核團(tuán)和上下行傳導(dǎo)束，循環(huán)和呼吸的中樞也在其中，其功能重要又復(fù)雜，因此被公認(rèn)為是最難救治的神經(jīng)外科疾病之一。
  2020至2022年，我院神經(jīng)外科突破“生命禁區(qū)”，應(yīng)用立體定向腦干血腫清除術(shù)，成功救治數(shù)十名腦干出血患者，收獲了患者及家屬“命懸一線，妙手回春”的好贊譽(yù)，也標(biāo)志著我院神經(jīng)微創(chuàng)技術(shù)再上新臺階。

  6月25日上午，42歲的吳深（化名）因突發(fā)腦干出血致深度昏迷，被120緊急送至我院神經(jīng)外科。根據(jù)家人提供的既往病史，吳先生患高血壓已有7年，期間沒有規(guī)范服用降壓藥，早晨因家人久喚不起發(fā)現(xiàn)異樣，這才及時(shí)撥打了120送至醫(yī)院。

  神經(jīng)外科主要負(fù)責(zé)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）工作的副主任醫(yī)師黃云峰介紹，患者入院時(shí)神志昏迷，自主呼吸微弱，需依賴氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，角膜反射等腦干反射均消失，CT顯示腦干-小腦出血達(dá)10毫升，這種出血量屬于重型腦干出血?！耙坏┠X干出血超過5毫升、病人昏迷，手術(shù)便成了最后一根救命稻草，同時(shí)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也可想而知?！秉S云峰說道。

圖為CT顯示患者大量腦干出血（黃色標(biāo)注區(qū)域）

  神經(jīng)外科副主任、主任醫(yī)師樊天禹迅速組織團(tuán)隊(duì)討論，仔細(xì)評估了患者的病情后，樊天禹指出，患者是晚上睡夢中陷入昏迷，晨起被家人發(fā)現(xiàn)再送往醫(yī)院，表明腦干出血已超過6小時(shí)，此時(shí)血腫已經(jīng)穩(wěn)定，不是活動性的，所以應(yīng)該是進(jìn)行穿刺手術(shù)、吸出血腫的好時(shí)機(jī)。這是一種利用定向?qū)Ш絻x精準(zhǔn)定位，進(jìn)行穿刺將血腫抽吸出來的治療方式，可以避免開顱時(shí)造成的額外損傷。該手術(shù)的難度在于神經(jīng)外科醫(yī)生對手術(shù)時(shí)機(jī)的把握和對手術(shù)精細(xì)化操作細(xì)節(jié)的控制。除此以外，麻醉醫(yī)生的作用也很關(guān)鍵，該手術(shù)要求俯臥位，且手術(shù)過程中患者隨時(shí)都有心跳呼吸停止的可能，因此麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)也不小。

  
     術(shù)前手術(shù)計(jì)劃切口，位于枕部     術(shù)后切口長約3cm，腦干引流管內(nèi)可見瘀血

  經(jīng)過前期充分準(zhǔn)備，手術(shù)如期開臺。該手術(shù)由神經(jīng)外科副主任醫(yī)師黃云峰主刀。通過頭顱CT掃描定位，黃云峰精密規(guī)劃了最佳穿刺路徑，確定手術(shù)入路，做到既能直達(dá)血腫腔，又能避開重要的血管及神經(jīng)，不對周圍的腦組織功能產(chǎn)生影響。隨著引流管的精準(zhǔn)置入，暗黑色的腦干淤血隨引流管順利流出，監(jiān)護(hù)儀上患者的生命指征始終保持平穩(wěn)。手術(shù)歷時(shí)90分鐘，這場與死神博弈的手術(shù)最終在神經(jīng)外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)、麻醉醫(yī)生以及麻醉手術(shù)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的高效配合下獲得了成功。

圖為術(shù)后CT，引流管位置精確到位，提示顱內(nèi)血腫清除徹底

  術(shù)后患者被送回神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室接受進(jìn)一步治療?！笆中g(shù)成功是第一步，接下來圍術(shù)期病情管理同樣至關(guān)重要?！秉S云峰介紹，為了降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為患者制定了個性化治療護(hù)理方案。護(hù)士做護(hù)理操作時(shí)，時(shí)刻保持患者頭部引流管干潔，杜絕留置引流管期間發(fā)生顱內(nèi)感染，保持引流管伸展性，防止繃太緊影響位置移動。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測制定最佳腦灌注壓，通過動態(tài)調(diào)節(jié)平均動脈壓使其達(dá)到目標(biāo)值。氣道管理上，每兩小時(shí)翻身，通過擺放不同體位促使痰液往低位引流并及時(shí)吸出。通過精心救治，患者闖過層層難關(guān)，術(shù)后第2天瞳孔對光反射恢復(fù)；術(shù)后第6天完全恢復(fù)了自主呼吸、脫離了呼吸機(jī)；術(shù)后第15天，患者蘇醒，可配合伸舌、握手、抬腿；術(shù)后第17天，患者順利轉(zhuǎn)到普通病房，進(jìn)而轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療。

  當(dāng)知道自己的丈夫轉(zhuǎn)危為安，患者吳深的妻子文女士（化名）眼含熱淚地向神經(jīng)外科的醫(yī)生護(hù)士們表示萬分感謝，她說：“丈夫一直是家中的頂梁柱，現(xiàn)在家里上有老下有小，兩個孩子又未成年，如果丈夫真的一病不起，那真是不敢想象?！?br/>
為何腦干被稱作“生命禁區(qū)”？

  黃云峰介紹，人體的顱腦功能大體可做以下分工：大腦屬于智能中樞，起統(tǒng)帥作用；下丘腦主管內(nèi)臟、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能；小腦主管平衡和運(yùn)動協(xié)調(diào)；腦干則是維持呼吸、心跳、消化、意識覺醒等人體基本生命活動的原始中樞，既被稱為“活命中樞”，也被稱為“生命禁區(qū)”。

  成人的腦干體積通常在15-20立方毫米，約莫一個山核桃大小。如果腦干出血，出血約2-3毫升就可引起嚴(yán)重后果，5毫升以上就是重型腦干出血，具備手術(shù)指針。長久以來，腦干被視為醫(yī)學(xué)的“手術(shù)禁區(qū)”，這是因?yàn)槟X干體積很小，卻又是神經(jīng)纖維的富集區(qū)，密布各類神經(jīng)中樞。

  “如果把腦干比喻成雞蛋，那么血腫相當(dāng)于蛋黃位置。”黃云峰分析，清除腦干血腫臨床醫(yī)學(xué)大約有三種方法：第一種方法是保守治療，但這種方法不能處理腦干大量出血，因?yàn)榇罅砍鲅l(fā)的后果非常嚴(yán)重，包括腦水腫加重，進(jìn)而壓迫到生命中樞，引起心跳呼吸停止、死亡，或者會影響到腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)，對于重型腦干出血而言，這種治療方法不啻于生命倒計(jì)時(shí)。第二種方法是開顱手術(shù)，但這種方法手術(shù)路徑上難免會波及其他正常腦組織，造成鄰近結(jié)構(gòu)損傷，可能造成部分嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，正所謂“殺敵一千，自損八百”。第三種方法則是微創(chuàng)手術(shù)治療。隨著臨床醫(yī)學(xué)顯微器械、導(dǎo)航技術(shù)不斷革新，通過顯微手術(shù)成功救治的案例逐年上升。立體定向下血腫穿刺清除術(shù)是利用腦外科立體定向系統(tǒng)，精確計(jì)算出手術(shù)路徑和穿刺點(diǎn)，以一根圓珠筆芯粗細(xì)的針管，吸出顱腦內(nèi)的血腫。這種微創(chuàng)手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)就是精準(zhǔn)且損傷最小。
  當(dāng)前，我院神經(jīng)外科通過前期動物實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用立體定向下血腫穿刺清除術(shù)摸索出了成功經(jīng)驗(yàn)，已成功開展逾50例腦干出血病例的救治，其中十余例患者短期內(nèi)即蘇醒，治療效果突出。

生活中預(yù)防腦干出血，這些高危因素請注意！

  黃云峰表示，不僅“腦干出血”危險(xiǎn)，任何腦出血都十分危險(xiǎn)。腦出血的原因與先天因素及血管壁發(fā)育有一定關(guān)系，后天因素則主要與高血壓、高血糖、高脂血癥相關(guān)聯(lián)?！耙坏┤梭w血壓過高，會對血管壁造成沖擊，時(shí)間久了就會在血管壁上形成一些‘小瘤’。當(dāng)遇到突發(fā)因素時(shí)，這些‘小瘤’就會破裂，造成腦出血。”黃云峰說道。
  此外，人們的某些不良習(xí)慣，例如長期食用高脂肪、高蛋白、高熱量的食物，會令血脂增加、血壓升高，加大腦出血概率；長期酗酒和抽煙可導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張或收縮，使腦血管變脆，極易導(dǎo)致破裂出血；還有過度疲勞時(shí)，精神會高度緊張，從而導(dǎo)致血壓升高，心率加快，增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果在勞累的基礎(chǔ)上再加之情緒的波動，就更容易導(dǎo)致腦出血的發(fā)生了。
  黃云峰提醒，一旦腦出血急性發(fā)作，患者會出現(xiàn)肢體癱瘓、意識障礙等癥狀。這時(shí)，請立即就醫(yī)，不要耽擱。腦出血早期及時(shí)治療，可以將危險(xiǎn)減到最低。

記者 秦璐 (指導(dǎo)專家：黃云峰 神經(jīng)外科副主任醫(yī)師)