腦干出血是神經系統(tǒng)急重癥，是腦出血中最兇險、死亡率最高的出血類型，占腦出血的10-15%，患者常常在發(fā)病數秒至數分鐘內即陷入昏迷。由于腦干位于顱內的位置深，內有大量的神經核團和上下行傳導束，循環(huán)和呼吸的中樞也在其中，其功能重要又復雜，因此被公認為是最難救治的神經外科疾病之一。
  2020至2022年，我院神經外科突破“生命禁區(qū)”，應用立體定向腦干血腫清除術，成功救治數十名腦干出血患者，收獲了患者及家屬“命懸一線，妙手回春”的好贊譽，也標志著我院神經微創(chuàng)技術再上新臺階。

  6月25日上午，42歲的吳深（化名）因突發(fā)腦干出血致深度昏迷，被120緊急送至我院神經外科。根據家人提供的既往病史，吳先生患高血壓已有7年，期間沒有規(guī)范服用降壓藥，早晨因家人久喚不起發(fā)現(xiàn)異樣，這才及時撥打了120送至醫(yī)院。

  神經外科主要負責重癥監(jiān)護室（NICU）工作的副主任醫(yī)師黃云峰介紹，患者入院時神志昏迷，自主呼吸微弱，需依賴氣管插管呼吸機輔助呼吸，角膜反射等腦干反射均消失，CT顯示腦干-小腦出血達10毫升，這種出血量屬于重型腦干出血?！耙坏┠X干出血超過5毫升、病人昏迷，手術便成了最后一根救命稻草，同時，手術的風險也可想而知?！秉S云峰說道。

圖為CT顯示患者大量腦干出血（黃色標注區(qū)域）

  神經外科副主任、主任醫(yī)師樊天禹迅速組織團隊討論，仔細評估了患者的病情后，樊天禹指出，患者是晚上睡夢中陷入昏迷，晨起被家人發(fā)現(xiàn)再送往醫(yī)院，表明腦干出血已超過6小時，此時血腫已經穩(wěn)定，不是活動性的，所以應該是進行穿刺手術、吸出血腫的好時機。這是一種利用定向導航儀精準定位，進行穿刺將血腫抽吸出來的治療方式，可以避免開顱時造成的額外損傷。該手術的難度在于神經外科醫(yī)生對手術時機的把握和對手術精細化操作細節(jié)的控制。除此以外，麻醉醫(yī)生的作用也很關鍵，該手術要求俯臥位，且手術過程中患者隨時都有心跳呼吸停止的可能，因此麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)也不小。

  
     術前手術計劃切口，位于枕部     術后切口長約3cm，腦干引流管內可見瘀血

  經過前期充分準備，手術如期開臺。該手術由神經外科副主任醫(yī)師黃云峰主刀。通過頭顱CT掃描定位，黃云峰精密規(guī)劃了最佳穿刺路徑，確定手術入路，做到既能直達血腫腔，又能避開重要的血管及神經，不對周圍的腦組織功能產生影響。隨著引流管的精準置入，暗黑色的腦干淤血隨引流管順利流出，監(jiān)護儀上患者的生命指征始終保持平穩(wěn)。手術歷時90分鐘，這場與死神博弈的手術最終在神經外科手術團隊、麻醉醫(yī)生以及麻醉手術科護理團隊的高效配合下獲得了成功。

圖為術后CT，引流管位置精確到位，提示顱內血腫清除徹底

  術后患者被送回神經外科重癥監(jiān)護室接受進一步治療?！笆中g成功是第一步，接下來圍術期病情管理同樣至關重要。”黃云峰介紹，為了降低并發(fā)癥風險，神經外科重癥監(jiān)護室醫(yī)護團隊為患者制定了個性化治療護理方案。護士做護理操作時，時刻保持患者頭部引流管干潔，杜絕留置引流管期間發(fā)生顱內感染，保持引流管伸展性，防止繃太緊影響位置移動。根據顱內壓監(jiān)測制定最佳腦灌注壓，通過動態(tài)調節(jié)平均動脈壓使其達到目標值。氣道管理上，每兩小時翻身，通過擺放不同體位促使痰液往低位引流并及時吸出。通過精心救治，患者闖過層層難關，術后第2天瞳孔對光反射恢復；術后第6天完全恢復了自主呼吸、脫離了呼吸機；術后第15天，患者蘇醒，可配合伸舌、握手、抬腿；術后第17天，患者順利轉到普通病房，進而轉入康復醫(yī)學科接受康復治療。

  當知道自己的丈夫轉危為安，患者吳深的妻子文女士（化名）眼含熱淚地向神經外科的醫(yī)生護士們表示萬分感謝，她說：“丈夫一直是家中的頂梁柱，現(xiàn)在家里上有老下有小，兩個孩子又未成年，如果丈夫真的一病不起，那真是不敢想象?！?br/>
為何腦干被稱作“生命禁區(qū)”？

  黃云峰介紹，人體的顱腦功能大體可做以下分工：大腦屬于智能中樞，起統(tǒng)帥作用；下丘腦主管內臟、內分泌調節(jié)功能；小腦主管平衡和運動協(xié)調；腦干則是維持呼吸、心跳、消化、意識覺醒等人體基本生命活動的原始中樞，既被稱為“活命中樞”，也被稱為“生命禁區(qū)”。

  成人的腦干體積通常在15-20立方毫米，約莫一個山核桃大小。如果腦干出血，出血約2-3毫升就可引起嚴重后果，5毫升以上就是重型腦干出血，具備手術指針。長久以來，腦干被視為醫(yī)學的“手術禁區(qū)”，這是因為腦干體積很小，卻又是神經纖維的富集區(qū)，密布各類神經中樞。

  “如果把腦干比喻成雞蛋，那么血腫相當于蛋黃位置。”黃云峰分析，清除腦干血腫臨床醫(yī)學大約有三種方法：第一種方法是保守治療，但這種方法不能處理腦干大量出血，因為大量出血引發(fā)的后果非常嚴重，包括腦水腫加重，進而壓迫到生命中樞，引起心跳呼吸停止、死亡，或者會影響到腦干網狀結構上行系統(tǒng)，對于重型腦干出血而言，這種治療方法不啻于生命倒計時。第二種方法是開顱手術，但這種方法手術路徑上難免會波及其他正常腦組織，造成鄰近結構損傷，可能造成部分嚴重的神經功能障礙，正所謂“殺敵一千，自損八百”。第三種方法則是微創(chuàng)手術治療。隨著臨床醫(yī)學顯微器械、導航技術不斷革新，通過顯微手術成功救治的案例逐年上升。立體定向下血腫穿刺清除術是利用腦外科立體定向系統(tǒng)，精確計算出手術路徑和穿刺點，以一根圓珠筆芯粗細的針管，吸出顱腦內的血腫。這種微創(chuàng)手術最大的優(yōu)點就是精準且損傷最小。
  當前，我院神經外科通過前期動物實驗，應用立體定向下血腫穿刺清除術摸索出了成功經驗，已成功開展逾50例腦干出血病例的救治，其中十余例患者短期內即蘇醒，治療效果突出。

生活中預防腦干出血，這些高危因素請注意！

  黃云峰表示，不僅“腦干出血”危險，任何腦出血都十分危險。腦出血的原因與先天因素及血管壁發(fā)育有一定關系，后天因素則主要與高血壓、高血糖、高脂血癥相關聯(lián)。“一旦人體血壓過高，會對血管壁造成沖擊，時間久了就會在血管壁上形成一些‘小瘤’。當遇到突發(fā)因素時，這些‘小瘤’就會破裂，造成腦出血?！秉S云峰說道。
  此外，人們的某些不良習慣，例如長期食用高脂肪、高蛋白、高熱量的食物，會令血脂增加、血壓升高，加大腦出血概率；長期酗酒和抽煙可導致腦血管擴張或收縮，使腦血管變脆，極易導致破裂出血；還有過度疲勞時，精神會高度緊張，從而導致血壓升高，心率加快，增加腦出血的風險。如果在勞累的基礎上再加之情緒的波動，就更容易導致腦出血的發(fā)生了。
  黃云峰提醒，一旦腦出血急性發(fā)作，患者會出現(xiàn)肢體癱瘓、意識障礙等癥狀。這時，請立即就醫(yī)，不要耽擱。腦出血早期及時治療，可以將危險減到最低。

記者 秦璐 (指導專家：黃云峰 神經外科副主任醫(yī)師)